案例簡介

　　顧先生（50歲）11個月前在市醫(yī)院住院12天。出院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、非ST抬高性心肌梗死、缺血性心肌病、冠狀動脈支架植入術(shù)、心功能二級、高脂血癥、膽囊炎、膽囊結(jié)石。由于心臟不適，我又住在市醫(yī)院的心血科。初步診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、老年心肌梗死、冠狀動脈支架、不穩(wěn)定性心絞痛、心功能不全-心功能三級。冠狀動脈造影術(shù)在住院后的第二天進(jìn)行。手術(shù)半小時后，患者出現(xiàn)室顫，醫(yī)生除顫一次，舌下含有硝酸甘油。兩個半小時后，患者再次出現(xiàn)室顫，醫(yī)生給藥物和心臟按壓。10分鐘后，病人的意識恢復(fù)了。大約3分鐘后，患者再次出現(xiàn)室顫，搶救后無效死亡。雙方當(dāng)天封存病歷。尸檢后，患者死亡原因是介入治療中右冠狀動脈內(nèi)膜破裂引起的急性室顫。家屬單方委托甲司法鑒定中心進(jìn)行醫(yī)療損傷鑒定。

       評估意見為：市醫(yī)院在死者診斷和治療過程中有未告知、風(fēng)險預(yù)測、風(fēng)險后果回避等應(yīng)盡的注意義務(wù)。如果有明顯的過錯和死亡后果之間的因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。建議參與度評估為70%。此后，家屬向法院提起訴訟，要求市醫(yī)院賠償76萬余元的經(jīng)濟(jì)損失。

　　法院審理

　　市醫(yī)院對家庭成員單方面申請的評估意見提出異議，一審法院委托B司法評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害評估。

       根據(jù)評估意見：

       1.住院病歷、血脂、血糖、心肌酶、心肌梗死、超聲等必要的輔助檢查無報告、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前討論記錄、尸體解剖知情同意書、尸體解剖通知書等書面材料，違反診斷和治療常規(guī)。

       2.醫(yī)患溝通記錄無手術(shù)替代方案。手術(shù)志愿者未與委托代理人簽字（僅指紋），未履行充分通知義務(wù)。

       3.經(jīng)解剖學(xué)證實，右冠脈開口3.5CM血管內(nèi)膜受損，右心室前壁新鮮心肌梗死。

       患者死亡與冠狀動脈支架醫(yī)療行為有直接因果關(guān)系，建議參與75%的過錯。未經(jīng)一審法院批準(zhǔn)，市醫(yī)院申請重新評估。一審法院還發(fā)現(xiàn)，B司法評估機(jī)構(gòu)的兩名評估師具有法醫(yī)臨床評估和法醫(yī)病理評估資格，并出具心臟病理評估意見。市醫(yī)院專家輔助人員認(rèn)為，冠狀動脈痙攣引起的內(nèi)膜出血引起的法醫(yī)病理檢查報告。

　　根據(jù)《中國冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑》，是正常的手術(shù)策略。內(nèi)膜夾層破裂與最終室顫無因果關(guān)系。患者直接死亡的原因是室顫，但室顫是一種嚴(yán)重的惡性心律失常。心室率為350-600次/分。心室泵血功能喪失，患者無生命體征。患者死亡的原因是嚴(yán)重冠狀動脈三大病變引起的心肌缺血缺氧。根據(jù)尸檢報告，心包無破裂，心包腔無積 液開啟，心肌細(xì)胞廣泛壞死，壞死區(qū)形成大面積肉芽組織。根據(jù)造影視頻，無法證明患者死亡原因是市醫(yī)院手術(shù)造成的，鑒定意見不足以證明醫(yī)生承擔(dān)75%的責(zé)任。

　　一審法院認(rèn)為，由于心臟病不同于其他疾病，B司法鑒定機(jī)構(gòu)的兩名鑒定人均不具備心臟介入手術(shù)的臨床資質(zhì)和經(jīng)驗，也不邀請心臟介入手術(shù)專業(yè)人員進(jìn)行討論。僅根據(jù)尸檢報告，醫(yī)院過錯參與度為75%，不予受理。市醫(yī)院結(jié)合專家輔助人員的意見，適當(dāng)承擔(dān)40%的賠償責(zé)任，判決市醫(yī)院賠償患者37萬余元。醫(yī)生和病人都拒絕接受判決并提出上訴。二審法院認(rèn)為B司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定程序是合法的。本案委托鑒定事項在本所和鑒定人執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)。一審法院認(rèn)為，不具備鑒定資格的意見是錯誤的，患者委托的鑒定參與度為70%，一審法院委托的過錯參與度為75%。因此，一審法院認(rèn)定過錯參與度為40%，改判市醫(yī)院過錯責(zé)任為75%，賠償患者68萬余元。

                                                 
 

　　深圳醫(yī)療糾紛律師分析

　　醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件非常專業(yè)，不僅是法律問題，而且涉及復(fù)雜的醫(yī)療問題。法官通常沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。目前，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的審判往往需要先通過醫(yī)療損害評估程序。作為民事訴訟的證據(jù)，醫(yī)療損害評估意見的原因（參與）在一定程度上決定了責(zé)任比例的劃分。法官主要參照評估意見確定醫(yī)療過錯和醫(yī)療損害后果的原因，從而在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中出現(xiàn)評估現(xiàn)象。根據(jù)《2021年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》，2021年法院完全接受了1173起，占87%，部分接受了167起，占12%，只有3起不接受，評估意見的接受率（包括完全接受和部分接受）高達(dá)99%。

　　醫(yī)療損害評估意見發(fā)布后，許多當(dāng)事人會提出異議，但在審判實踐中，不利評估很難啟動評估程序。人民法院只允許重新評估，因為評估人員沒有相應(yīng)的資格，評估程序嚴(yán)重違法，評估意見明顯不足。這就要求當(dāng)事人在申請醫(yī)療損害評估時更加謹(jǐn)慎，特別注意聽證會陳述和專家輔助系統(tǒng)在評估程序中的應(yīng)用。

　　專家助理是法律理論界對訴訟法中具有專業(yè)知識的人的稱號，是指在科學(xué)、技術(shù)等專業(yè)知識方面具有特殊專業(yè)知識或經(jīng)驗的人論訴訟事實中涉及的專業(yè)問題。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，當(dāng)事人可以申請一兩個具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的人出庭，對鑒定意見或者案件的其他專業(yè)事實提出意見，協(xié)助當(dāng)事人質(zhì)證醫(yī)學(xué)專業(yè)問題。

　　具有專業(yè)知識的人在法庭上對專業(yè)問題提出的意見被視為當(dāng)事人的陳述，經(jīng)質(zhì)證后可作為確定案件事實的依據(jù)。在本案中，市醫(yī)院在一審法院不同意重新鑒定申請的情況下，依法申請專家助理出庭參與質(zhì)證，以達(dá)到在一審程序中對抗司法鑒定意見的目的。此外，本案一審法院處理鑒定意見存在矛盾。一方面，B司法鑒定機(jī)構(gòu)的兩名鑒定人沒有心臟介入手術(shù)的臨床資格和經(jīng)驗，也不接受評估意見中的原因；

　　另一方面，B評估機(jī)構(gòu)具有醫(yī)療損害評估資格，評估人具有臨床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)資格，不支持市醫(yī)院申請重新評估的要求。司法鑒定人是指利用科學(xué)技術(shù)或者專業(yè)知識對訴訟中涉及的專業(yè)問題進(jìn)行鑒定、判斷、提出鑒定意見的人員。司法鑒定人具備司法部規(guī)定的條件，經(jīng)省級司法行政機(jī)關(guān)審查登記，取得司法鑒定人執(zhí)業(yè)證書后，可以按照登記的司法鑒定類別從事司法鑒定業(yè)務(wù)。因此，在本案中，二審法院發(fā)現(xiàn)，兩名評估人均具有法醫(yī)臨床評估和法醫(yī)病理評估資格后，評估B司法評估機(jī)構(gòu)的評估程序合法，一審法院的判決將發(fā)生變化。